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医联体发展的现状探索

依据20多年来全国部分省市卫生医疗机构对在改革开放过程中开展的托管、协作科室、医疗集团、合作病房、医疗联盟.区域内医疗联合体等各种形式医疗合作的实践归纳为“松散型”和“紧密型”两种形式。本文从医联体发展的背景和现状探索,最适合贯彻落实政府、强基层、健机制、分级医疗、合理利用卫生资源,推动医生和患者流向基层的最佳形式。


医疗服务联合体是医疗改革发展到一定阶段的必然产物,是实现医疗优势互补,资源共享,信息互通,构建新型基本医疗服务体系的最佳形式,是以较低成本实现跨越式增长的重要途径,是整和医疗资源,优化资源配置,提高医疗资源利用率,发挥规模效益的有益选择,是贯彻落实政府、强基层、建机制、分级诊疗、推动医生和患者流向基层的好形式,是加速医疗卫生改革创新的驱动力。近些年来各省市卫生系统都在积极探索,实践多层次、多渠道、多形式的医疗合作,如:联合病房、协作单位、协作科室、远程会诊、医疗联盟、托管医院.医疗集团、区域医疗联合体等,卫生部副部长马晓伟在2013年全国医疗管理工作电视电话会议上表示,2013年将通过建立医联体推动分级诊疗格局形成,同时形成倒逼机制.促进相关部门完善管理.补赏.运行.监管等配套政策.【1】由于政府肯定和支持,今年各地医联体实践探索更加活跃,但是形式多样,紧密程度不一,效果也有较大的差别,我们查阅了一些资料,对医疗卫生服务的联合形式、现状作进一步探索和分析。


一、医联体产生的历史背景


长期以来,我国一直存在医院看病难、住院难、手术难,而小医院基层卫生院医疗条件差,就诊、住院患者少的现象,随着改革开放的深入,这种现象更加突出,压力更大,迫使大医院为缓解患者就诊多的压力,积极的进行卫生资源外展.而小医院基层医疗机构迫于没有病人的压力,向大医院求援,自然形成了一定形式的联合造成这种现象的原因有:


1、医疗资源配置和医疗改革促进了医疗联合的产生和发展:长期以来我国的医疗资源结构布局受到分级财政的牵引,纵向资源调整能力不强,资源配置受到行政区域划分的制约。造成对卫生资源的配置倾斜于大城市,大医院,特别是公立医院,改革开放以后政府对医院发展政策更加宽松,大医院凭借自身的人才优势,设备优势,资金优势,发展更加迅速,而小医院,基层医疗机构,人才缺乏、设备落后、资金不足、发展迟缓,大医院与小医院差距越来越大,患者到大医院就诊更多,医疗服务供求矛盾更加突出,大医院接诊压力增强,群众看病难,住院难,手术难的呼声强烈,促使大医院为减压开办分院.为缓解住院难,与小医院、专科医院开展合作病房、协作科室、联合门诊等形式的联合,分流就诊病人,同时也可以把基层医院疑难、危重患者转到大医院诊治,提高大医院救治,科研水平。基层医疗机构也可以通过合作得到大医院帮助,提高自己的医疗服务水平,增加病人来源。


2、群众的就医习惯促使医疗机构的合作 ;长期以来群众习惯认为社区诊所看不了病,小医院看不好病,不论大病小病都要到条件好的大医院去看,有些患者的想法,只要到大医院看了病,不管疾病的诊疗结果如何,心理上就得到一种安慰和满足.患者的子女也认为老人患病能带到大医院看病住院是尽到一份孝心.邻居认为是个孝子.这种习惯在某种程度上也是大医院就诊患者多的原因,也是促使大医院与基础医院合作的诱因。


3、医保制度和医疗机构间的竞争促成医联体的发展 ;目前我们国家医疗保险管理普遍实行的是定点医疗机构制度,对医保患者的就医政策基于促进医疗机构竞争的考虑,实行了自由选择就医,或者相对自由选择就医制度,这给医疗机构之间的竞争,留有较大的空间,大医院或公立医院在改革开放的形式下,从自我发展,自我完善,注重效益,扩大影响的角度依靠自身人才、设备、资金优势,努力扩大医院规模,积极进行横向联合,纵向延伸.而小医院、基层医疗机构也想改变自身,人才缺乏,检查治疗手段落后,医院条件差,患者就诊、住院少的现状主动与大医院联系,想用托管、协作或联合病房等形式来改善基层医院吃不饱的现状,他们在合作的想法上是一致的,容易促进合作的形成。


4、医保支付方式促使医疗机构间的联合 ;现在住院费用医保支付方式采用总额预付制和定额付费制或按病种付费,都可能相对制约病人的住院时间,住院时间越少,医院花费也少,特别慢性病人,住院时间长,用的医院资源增多,大医院从控制成本,提高效益考虑,治疗一段时间最好出院或转院,促使大医院与小医院或老年康复医院合作来解决住院时间长需要康复治疗的慢性病人,同时也增加了基层医院收入,也有助于慢性病的管理


二、医联体发展的现状


至1984年7月沈阳市针对当时群众呼声强烈的看病难,住院难、手术难问题,从改革医疗管理体制入手,创建了当时全国第一个医疗协作联合体【2】之后,北京、上海、南京、山东、河北、陕西、海南等全国31个省市自治区,除西藏等少数几个地区外都建立了医疗协作性质的各类联合体。从他们近20年来对协作、托管、集团联合体等形式的探索,实践取得了很多丰富的经验,涌现出很多做的非常好的典型,如:全国公立医院改革17个试点城市之一江苏镇江市“江苏康复医疗集团”是以2家三级甲等公立医院为核心,4家医院,11家社区卫生服务中心组成的有政府主办,集团管理的形式【3】,以提高服务质量和水平,提高医务人员积极性,提高社会满意度,降低医疗服务成本为核心,推进学科建设,服务标准,后勤保障,信息化建设,社区管理“一体化”管理.建立了理事会、监事会、经营管理层组成的决策、监管、营运三者相互制衡的法人治理结构,进行了较好的体制机制有效探索。南方医科大学,南方营运托管的燕岭医院,燕岭医院是一所省属二级综合性企业医院,医疗特色不明显,医疗条件差,人才缺乏,经营情况不理想,他们采用不改变托管医院的产权,行政隶属,人员身份,管理体制和经费管理渠道的原则下,对托管医院的新医疗区进行全面托管.托管形式上采用“科室托管科室”的方式,实行特定垂直管理模式,病区主任负责模式和医疗组轮换模式,在两院托管办公室的协调下由病区单独设定效益和质量目标,定期考核,按功记奖,经过2009-2011年两年时间的托管,托管医院的门诊量增长52%,住院量增长了282%,手术量增长61倍。【4】


安徽省马鞍山医院也是全国17家公立医院改革的试点医院,该医院联合形式是一个紧密型的联合体,是推行政府管办分开,政事分开较好的典范,他们由1家综合医院,3家二级专科医院,8家社区卫生服务中心组成的纵向一体化的医疗联合体。他们以产权为纽带,已资源整合为目标,对集团内所有人员有任命权,对所有资源有调配权,实行的是人、财、物,统一的紧密型管理模式。马鞍山医疗联合集团通过五年一体化的联合发展,他们实现了公立医院要承担的社会医疗责任,体现了公益性办医的宗旨,做到了大医院卫生资源向基层的分流,提高了卫生资源利用率,扩大了公立医院医疗服务半径,为双向转诊,分级医疗,提供了制度保证,为政府推进医生多点执业提供了有效的途径。集团经过五年的探索实践,马鞍山的医疗卫生事业得到了快速发展,到2012年集团门诊总量较未联合的2008年增长67.8%,出院人数增加了91.17%,集团总收入超预算8.98个百分点,收支结余完成预算149.72%,增加了基层医疗的就诊量,减轻了大医院就诊难、住院难、手术难的压力。【5】


三、联合体需要探索的问题


医疗联合体经过近20年的实践和全国各省市卫生系统的积极探索,虽然形式多样、大小不一、时间有长有短,但是都取得了可喜的成绩和宝贵的经验.从另一方面看也暴露出不少需要研究和探索的问题,如医联体的模式,因各地医疗联合形式多样,性质各有不同,广受质疑,对此卫生部医改办副主任,梁万年在介绍各地构建医联体的探索时表示:根据目前的探索,医联体分两种:松散型的技术协作联盟和紧密型的医疗服务集团,其中,紧密型“医联体”集团内所有公立医院的人、财、物共同管理,在大型公立医院和二级医院、基层社区卫生服务中心之间形成利益共同体和责任共同体,利于实现优质医疗资源合理流动【6】。其它形式的合作为松散型“联合体”,不同程度的存在着这样或那样的问题,如“托管“,存在着签约时间有限问题,时间一到托管链自然断裂,托管单位撤离,管理理念、管理人才、技术又可能恢复到托管前的现状,可能会对被托管单位及病人带来负面影响,还有受行政区域管理划分的制约,人事编制制度的限制、专业人员不能到合作单位正常工作,分级财政管理制度限制了卫生资源的调配和病人转院就诊费用支付的麻烦。而紧密型联合体,实行人、财、物统一管理模式,集团就可以根据需要进行人员的任命、调动和培训,设备就可以调配使用,集团可以从长远规划,利益得到共享,风险共担,在集团内容易形成凝聚力,是各种联合形式内最佳的合作形式,也是惠民、利国的好形式。


【1】刘涌:21世纪经济报 2013年1月22日

【2】付强:略论新医改背景下医疗服务联合体供给模式 中华医院管理杂志2013年5月29卷5期321页

【3】朱夫、杨扬、万祥波:“江苏康复医疗集团探索法人治理结构的实践与体会” 中华医院管理杂志2013年4月29卷4期253页

【4】吴刚、王其玲:托管模式促优质资源共享 健康报4版2013年2月8日

【5】冯立中:医疗联合体的“马鞍山样本” 健康报8版2013年4月3日

【6】搜狐网:卫生部“鼓励各医院建医疗联合体,破解无序就医”


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